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Les nœuds papillons dans la gestion des risques : 5 choses à savoir 

L'analyse Bowtie est un outil de gestion des risques basé sur les barrières qui utilise un diagramme visuel pour identifier, analyser et gérer les scénarios d'accident à haut risque.

31 août 23

les nœuds papillons dans la gestion des risques cenosco

L'élaboration d'une stratégie de gestion des risques est une tâche complexe pour les organisations, et ce pour plusieurs raisons, notamment la complexité de l'environnement de risque, l'incertitude, l'ambiguïté, les coûts, la difficulté de parvenir à un consensus et l'absence de hiérarchisation des priorités.

Cependant, il existe des outils et des méthodes que les organisations peuvent utiliser pour surmonter ces défis.

L'un de ces outils est le diagramme en nœud papillon, une méthode simple et visuelle d'évaluation des risques qui peut donner aux organisations un aperçu des menaces, des événements majeurs, des dangers, des conséquences, des risques, des barrières et de leurs relations dans un seul diagramme, tout en préservant l'intégrité des barrières.  

Bien qu'il soit conçu pour traiter des analyses complexes, la puissance et la beauté du diagramme en nœud papillon résident dans la simplicité de son format visuel. Il est ainsi facile de communiquer et de comprendre les informations essentielles concernant les menaces, les événements majeurs, les dangers, les barrières et les risques d'accident.

Sa représentation visuelle claire de tous les éléments essentiels de la gestion des risques, des causes profondes aux conséquences, en passant par les impacts, les contrôles des risques et les mesures d'atténuation, vous permet de prendre des décisions éclairées afin d'améliorer la sécurité et de protéger les intérêts de votre organisation. 

Dans cet article de blog, nous allons explorer le monde de l'analyse bowtie, en étudiant ses utilisations, ses avantages et ses inconvénients potentiels. Êtes-vous prêt à faire passer votre processus de gestion des risques à la vitesse supérieure grâce à l'analyse bowtie ? Voici les cinq choses que vous devez savoir. 

1. L'analyse Bowtie : Qu'est-ce que c'est ?

L'analyse Bowtie est un outil de gestion des risques basé sur les barrières qui utilise un diagramme visuel pour identifier, analyser et gérer les scénarios d'accident à haut risque. Elle fournit une vue d'ensemble des scénarios d'accident et des barrières mises en place pour les empêcher de se produire ou pour en atténuer les conséquences.  

Spécifique à un seul danger, la méthode du nœud papillon permet de gérer à la fois les risques d'accident et les barrières en identifiant les barrières les plus critiques.  

Les diagrammes Bowtie sont créés pour les risques d'accidents majeurs, car tous les risques ne sont pas égaux en termes d'impact potentiel sur les accidents.

C'est pourquoi, avant de commencer à élaborer vos diagrammes de nœuds papillon, il convient d'identifier les principaux risques d'accident.

Cette identification s'effectue en réalisant des études PHA (Process Hazard Analysis) telles que HAZID (Hazard Identification), HAZOP (Hazard and Operability), LOPA (Layers of Protection Analysis), etc. et en préparant la liste des risques d'accidents majeurs sur la base des résultats de ces études antérieures.

En établissant des priorités et en vous concentrant sur les risques les plus importants pour votre organisation, vous pouvez répartir les ressources de manière efficace et traiter les domaines critiques.  

2. À quoi ressemble un diagramme Bowtie ?

Le nom "nœud papillon" provient de la forme du diagramme, qui ressemble à ce type de cravate traditionnelle.

Il est divisé en trois parties : le côté gauche, le côté droit et le centre. Le côté gauche du nœud papillon représente les causes de l'événement supérieur, tandis que le côté droit en représente les conséquences.

Le centre du nœud papillon représente l'événement majeur lui-même. Les côtés gauche et droit du nœud papillon sont plus grands que le centre car de nombreuses causes peuvent conduire à un événement majeur, tandis qu'un événement majeur peut avoir de nombreuses conséquences. 

les nœuds papillons dans la gestion des risques cenosco

Le diagramme en nœud papillon comprend les éléments suivants : 

  • Côté gauche :
    • Menaces : Les causes potentielles de l'événement principal. 
    • Contrôles préventifs/barrières de contrôle : Les mesures mises en place pour empêcher les menaces de provoquer l'événement majeur. 
  • Centre : 
    • Danger : Source potentielle de danger ou de préjudice. 
    • Événement majeur : Événement qui entraîne la perte de contrôle du danger. 
  • Côté droit : 
    • Modificateurs de conditions : Conditions qui réduisent la probabilité d'occurrence des conséquences finales. 
    • Mesures de rétablissement / Obstacles à l'atténuation : Les mesures mises en place pour atténuer les conséquences si l'événement et le danger les plus importants se produisent. 
    • Conséquences : Les résultats potentiels de l'événement et du danger les plus importants. L'impact éventuel sur les personnes, les biens, la communauté et l'environnement. 

Illustrons le concept de la méthode du nœud papillon à l'aide d'une situation réelle. Imaginez que vous êtes un chef cuisinant dans la cuisine d'un restaurant. Vous savez que la cuisine comporte divers risques d'accident, comme un incendie.

Pour gérer efficacement ce risque, vous pouvez utiliser la méthode du nœud papillon. Voici comment elle fonctionne dans le contexte de la sécurité incendie dans la cuisine :  

  • Risque: Le gaz utilisé dans le processus de cuisson lui-même constitue un danger, qui peut potentiellement entraîner un incendie. 
  • Menaces: Il s'agit des causes potentielles de l'incendie, telles que des fuites de gaz du réchaud, un brûleur qui ne produit pas de flamme en raison d'un dysfonctionnement ou le fait de laisser le réchaud à gaz sans surveillance. 
  • Contrôles préventifs/barrières de contrôle : Mesures mises en place pour empêcher les menaces de provoquer un incendie, comme l'installation de détecteurs de flammes. 
  • Événement majeur: L'événement majeur est le moment où le rejet de gaz devient une catastrophe s'il n'est pas maîtrisé. 
  • Modificateurs de conditions: La probabilité d'inflammation est un modificateur de condition et la présence de sources d'inflammation, telles que des flammes nues ou des étincelles, augmente la probabilité d'inflammation, tandis que l'absence ou le contrôle efficace de ces sources réduit la probabilité d'inflammation. 
  • Mesures de récupération/obstacles à l'atténuation: Mesures visant à atténuer les conséquences d'un incendie, s'il se produit, telles que la présence d'extincteurs, de détecteurs de gaz et/ou de fumée, ou d'un personnel formé aux procédures d'urgence. 
  • Conséquences: Les conséquences potentielles d'un incendie, y compris les dommages matériels, les blessures, voire les pertes de vie. 

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3. Pourquoi un atelier Bowtie est une idée intelligente 

Organiser un atelier Bowtie pour améliorer le processus d'analyse Bowtie.

Tout commence par l'exploitation des données existantes sur les risques et les obstacles pour créer une représentation visuelle des menaces, des dangers, des conséquences, des risques et des obstacles.  

Avant l'atelier Bowtie, l'animateur et le scribe rempliront les projets de diagrammes Bowtie avec les résultats des études PHA précédentes.

Ensuite, le facilitateur, le scribe et les différentes parties prenantes participent à une réunion pour discuter et identifier les menaces, les conséquences et les obstacles supplémentaires. Cet atelier collaboratif permet aux différentes parties prenantes d'apporter leur expertise et leur point de vue au processus d'analyse, en veillant à ce que tous les risques et obstacles pertinents soient pris en compte. 

Au cours de l'atelier, une série de réunions sont organisées afin d'examiner, de compléter et d'affiner les projets de nœuds papillon jusqu'à ce qu'ils soient approuvés. Ce processus itératif garantit une analyse approfondie des risques encourus et permet une gestion complète des risques. 

4. Comment l'analyse Bowtie a révolutionné la compréhension des incidents dans l'industrie 

La méthode Bowtie a joué un rôle crucial dans la compréhension et la gestion des causes et des conséquences d'accidents tels que la catastrophe de Piper Alpha et la marée noire de Deepwater Horizon.  

Piper Alpha est une plate-forme de production pétrolière qui a explosé en 1988, entraînant la perte de 167 vies humaines. Après la catastrophe, la méthode Bowtie a été utilisée pour analyser les causes et les conséquences de l'accident, en mettant en évidence les facteurs potentiels qui ont contribué à la catastrophe, tels que la défaillance de l'équipement, l'insuffisance de la maintenance et les pannes de communication.

Le diagramme Bowtie a aidé les enquêteurs à identifier les mesures de contrôle critiques et les barrières d'atténuation qui n'ont pas permis de prévenir l'incident ou qui ont été inefficaces. Cela a conduit à des améliorations significatives des pratiques et des réglementations en matière de sécurité dans l'industrie pétrolière et gazière offshore. 

5. Avantages et inconvénients de l'analyse Bowtie

L'analyse du nœud papillon est plus qu'un outil d'évaluation des risques utilisé par les services de sécurité.

Il profite également au reste de l'organisation. Le nœud papillon est un élément de la gestion de la sécurité. Toutefois, comme tout outil d'évaluation des risques, l'analyse des nœuds papillon a ses limites. Il est important d'être conscient de ces limites pour s'assurer que les diagrammes bowtie sont utilisés de manière efficace. 

Avantages du nœud papillon : 

  • Établir un langage commun en matière de risques : Les diagrammes Bowtie fournissent un langage commun pour la communication des risques et montrent le résultat de l'évaluation des risques, y compris le risque inhérent et le risque résiduel. 
  • Analyse complète des risques : L'analyse Bowtie fournit une vue d'ensemble des dangers, des menaces, des événements majeurs, des conséquences et des barrières. 
  • Représentation visuelle des risques : Les diagrammes en nœud papillon fournissent une représentation visuelle claire et digeste des risques, ce qui permet au personnel et aux responsables de comprendre plus facilement comment des accidents majeurs peuvent se produire et quelles sont les barrières qui existent pour les prévenir ou les atténuer. 
  • Gestion des risques basée sur les barrières : L'analyse Bowtie est un outil de gestion des risques basé sur les barrières qui utilise des diagrammes pour représenter et communiquer visuellement les facteurs qui contribuent au risque.  
  • Un outil précieux pour l'identification des dangers et la formation : L'analyse Bowtie est un outil précieux pour former le personnel à l'analyse des risques et pour mener une analyse des risques. 

Inconvénients du nœud papillon 

  • Connaissances approfondies requises : Les diagrammes Bowtie peuvent nécessiter des connaissances approfondies de la part d'experts en la matière pour assurer la cohérence des définitions et de la méthodologie de développement. 
  • Le temps est compté : L'élaboration d'un diagramme bowtie significatif peut prendre beaucoup de temps. 
  • Faux sentiment de sécurité : Les obstacles identifiés dans les diagrammes en nœud papillon peuvent ne pas être indépendants les uns des autres, ce qui donne un faux sentiment de sécurité. 
  • Menaces confuses : Les diagrammes en nœud papillon peuvent prêter à confusion lorsque les menaces ne sont pas clairement définies ou lorsqu'elles sont trop nombreuses. 
  • Un outil d'évaluation des risques qui n'est pas infaillible : Aucun outil d'évaluation des risques n'est infaillible, et l'analyse bowtie ne fait pas exception à la règle. Il est important de se rappeler que l'analyse bowtie n'est qu'une des méthodologies possibles pour analyser les risques. 

Maîtriser la gestion des risques avec les Bowties dans IMS SIS

Chez Cenosco, nous savons que l'élaboration de stratégies efficaces de gestion des risques pour une organisation peut s'avérer difficile, en particulier lorsque les risques deviennent de plus en plus complexes.  

Une communication efficace sur les risques est un élément essentiel de tout programme de sécurité industrielle. Dans notre application, les diagrammes en nœud papillon améliorent la communication entre les ingénieurs chargés de la sécurité fonctionnelle et le service de sécurité des procédés, ce qui permet de rendre le site industriel plus sûr. 

Pour naviguer en toute confiance dans les complexités de la gestion des risques et protéger les opérations et les objectifs de votre organisation, il est important d'adopter une nouvelle perspective et d'utiliser des outils puissants tels que l'analyse en nœud papillon. C'est la raison pour laquelle notre outil IMS SIS (Safety Instrumented System) utilise les avantages du diagramme en nœud papillon pour visualiser les analyses HAZOP et les études LOPA existantes.  

En termes simples, le diagramme en nœud papillon du SIS IMS est un moyen d'analyser la stratégie de risque. Il vous aide à voir clairement et visuellement les dangers potentiels et leurs conséquences, ce qui vous permet de les planifier et de les gérer efficacement. 

Découvrez le potentiel de l'analyse bowtie pour révolutionner votre approche de la gestion des risques. Demandez une démonstration dès aujourd'hui et découvrez les avantages de cet outil puissant. 

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