由于风险环境的复杂性、不确定性、模糊性、成本、难以达成共识以及缺乏优先次序等原因，制定风险管理战略对组织来说是一项复杂的任务。
不过，组织可以利用一些工具和方法来克服这些挑战。
领结图就是这样一种工具，它是一种简单、直观的风险评估方法，可以让组织在一张图中快速了解威胁、首要事件、危害、后果、风险、障碍及其关系，同时还能保持障碍的完整性。
虽然弓形图是为处理复杂的分析而设计的，但它的力量和魅力在于其简洁的可视化格式。这使得有关威胁、首要事件、危害、障碍和事故风险的关键信息更容易传达和理解。
它清晰直观地展示了风险管理的所有基本要素，从根本原因到后果、影响以及风险控制和缓解措施，使您能够做出明智的决策，以提高安全性并保护组织的利益。
在这篇博文中，我们将探索弓形分析的世界，研究它的用途、优点和潜在缺点。那么，你准备好利用蝴蝶结分析将你的风险管理流程提升到一个新的水平了吗？以下是您需要了解的五件事。
1.弓形分析：它是什么？
Bowtie 分析是一种基于障碍的风险管理工具，它使用可视化图表来识别、分析和管理高风险事故情景。它提供了事故情景概览以及为防止事故发生或减轻后果而设置的障碍。
弓形法仅针对一种危险，通过确定哪些障碍更为重要，有助于管理事故风险和障碍。
箭形图是针对重大事故危害绘制的，因为并非所有危害的潜在事故影响都是相同的。
因此，在开始绘制领结图之前，必须确定主要的事故隐患。
这种识别是通过 PHA（工艺危害分析）研究完成的，如 HAZID（危害识别）、HAZOP（危害和可操作性）、LOPA（保护层分析）等，并根据这些早期研究的结果编制重大事故危害清单。
通过优先处理和关注对组织最重要的风险，您可以有效地分配资源并解决关键领域的问题。
2.Bowtie 图表是什么样的？
煲呔 "这一名称源于图的形状，与传统的领带相似。
它分为三个部分：左边、右边和中间。领结的左侧代表顶端事件的起因，右侧代表结果。
领结的中心代表顶级事件本身。领结的左右两边比中间大，因为许多原因都可能导致一个顶级事件，而一个顶级事件也可能产生许多后果。
领结图包括以下组件：
- 左侧
- 威胁：最重要事件的潜在原因。
- 预防控制/控制障碍：为防止威胁导致顶级事件而采取的措施。
- 中心：
- 危险：潜在的危险或伤害来源。
- 顶部事件：导致危险失控的事件。
- 右边
- 条件修改器：降低最终后果发生概率的条件。
- 恢复措施/缓解障碍：如果发生最严重的事件和危害，为减轻后果而采取的措施。
- 后果：首要事件和危害的潜在结果。对人员、资产、社区和环境的最终影响。
让我们用一个贴近生活的真实场景来说明领结法的概念。想象一下，你是一名在餐厅厨房烹饪的厨师。您知道，烹饪过程中存在各种意外风险，比如厨房火灾。
要有效控制这种风险，可以使用领结法。以下是该方法在厨房消防安全方面的应用：
- 危险：烹饪过程中使用的燃气本身就是一种危险，有可能导致火灾后果。
- 威胁：这些是引起火灾的潜在原因，如炉灶燃气泄漏、燃烧器因故障无火运行或无人看管燃气灶。
- 预防性控制/控制障碍：为防止火灾威胁而采取的措施，如安装火焰传感器。
- 顶部事件：顶端事件是指如果不加以控制，气体释放将成为灾难的发生点。
- 条件调节器：点火概率是一个条件修饰符，明火或火花等点火源的存在会增加点火概率，而这些点火源的缺失或有效控制会降低点火概率。
- 恢复措施/减轻障碍：如果发生火灾，减轻火灾后果的措施，如配备灭火器、煤气和/或烟雾报警器，或对员工进行应急程序培训。
- 后果：火灾的潜在后果，包括财产损失、人员伤亡甚至生命损失。
3.为什么说 Bowtie 工作坊是一个聪明的想法？
举办 Bowtie 研讨会，加强 Bowtie 分析流程。
这一切都始于利用现有的风险和障碍数据，创建威胁、危害、后果、风险和障碍的可视化表示。
在 Bowtie 研讨会之前，主持人和抄写员将根据以往 PHA 研究的结果，预先填充 Bowtie 图表草稿。
然后，主持人、抄写员和不同的利益相关者参加会议，讨论并确定其他威胁、后果和障碍。这次合作研讨会为不同的利益相关者提供了一个机会，让他们为分析过程贡献自己的专业知识和见解，确保所有相关的风险和障碍都得到考虑。
During the workshop, a series of meetings are held to review, complete and refine the draft bowties until they are approved.This iterative process ensures a thorough analysis of the risks involved and allows for comprehensive risk management.
4.Bowtie 分析如何彻底改变对行业事件的理解
Bowtie 方法对于了解和管理派珀阿尔法公司灾难和深水地平线漏油等事故的原因和后果至关重要。
Piper Alpha 是一个石油生产平台，1988 年发生爆炸，造成 167 人丧生。灾难发生后，Bowtie 方法被用来分析事故的原因和后果，突出了导致灾难发生的潜在因素，如设备故障、维护不足和通信中断等。
Bowtie 图表帮助调查人员确定了在预防事故方面缺乏或无效的关键控制措施和缓解障碍。这促使近海石油和天然气行业的安全实践和法规得到了重大改进。
5.蝴蝶结分析法的优缺点
领结分析不仅仅是安全部使用的一种风险评估工具。
这也有利于组织的其他部门。蝴蝶结分析是安全管理的一个要素。然而，与任何风险评估工具一样，蝴蝶结分析也有局限性。必须了解这些局限性，以确保蝴蝶结图的有效使用。
领结的优点
- 建立共同的风险语言：蝴蝶结图为风险交流提供了一种共同语言，并显示风险评估的结果，包括固有风险和残余风险。
- 全面风险分析：Bowtie 分析全面概述了危害、威胁、首要事件、后果和障碍。
- 风险的可视化表达：弓形图提供了清晰易懂的风险可视化表述，使员工和管理人员更容易理解重大事故是如何发生的，以及存在哪些预防或减轻事故的障碍。
- 基于障碍的风险管理：Bowtie 分析是一种基于障碍的风险管理工具，它利用图表直观地表示和交流造成风险的因素。
- 危险识别和教育的重要工具：Bowtie 分析是对人员进行危险分析教育和开展危险分析的重要工具。
Bowtie 的缺点
- 需要深入的知识：Bowtie 图表可能需要主题专家提供深入的知识，以确保定义和开发方法的一致性。
- 耗时：绘制有意义的蝴蝶结图可能需要花费大量时间。
- 虚假的安全感：蝴蝶结图中确定的障碍可能不是相互独立的，从而导致错误的安全感。
- 混乱的威胁：当威胁定义不清或威胁过多时，"蝴蝶结 "图可能会令人困惑。
- 并非万无一失的风险评估工具：没有一种风险评估工具是万无一失的，蝴蝶结分析法也不例外。重要的是要记住，蝴蝶结只是分析风险的可能方法之一。
在IMS SIS 中使用 Bowties 掌握风险管理
在塞诺斯科，我们知道为组织制定有效的风险管理战略是一项挑战，尤其是当风险变得越来越复杂时。
有效的风险沟通是任何工业安全计划的重要组成部分。在我们的应用中，弓形图加强了功能安全工程师与工艺安全部之间的沟通，从而提高了工业现场的安全性。
要满怀信心地驾驭复杂的风险管理，保障贵组织的运营和目标，就必须采用全新的视角，并利用弓形分析等强大的工具。为此我们的 IMS SIS (安全仪表系统）工具利用弓形图的优势，将 HAZOP 分析和现有的 LOPA 研究可视化。
简单来说，IMS SIS 中的 "领结图 "是分析风险战略的一种手段。它可以帮助您清楚直观地看到潜在的危险及其后果，从而有效地进行规划和管理。
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